ARTÍCULOS Y NOTAS

Agradezco a los medios de difusión el tratamiento serio de estos temas, ya que como en este caso, es muchas veces sólo gracias a algún artículo publicado, es que muchas personas pueden acceder a la información sobre este tipo de tratamiento. 

Se puede superar. Se puede disfrutar. Nunca es tarde


El cuerpo sexuado: nuevas terapias en favor del placer femenino

Terapia para parejas con coito no consumadoArtículo publicado por la revista Sistemas familiares, versión digital, año 32 nº 1, Abril 2016.

Cuando el vaginismo impide concretar la penetración  en parejas heterosexuales

Introducción
Llamamos  “coito no consumado” a lo que se conoce en sexología como “matrimonio  no consumado” que es  la  imposibilidad que tiene una pareja heterosexual de realizar el coito a  pesar de haber intentado la penetración vaginal durante varios meses.
Según Alfred Kinsey (U.S.A. 1894-1956) en un estudio sobre 18.000 entrevistas, la incidencia de este fenómeno es de un 2 % de las parejas en edad de copulación.
Si bien su causa puede tener  un origen orgánico como en las enfermedades y anomalías anatómicas femeninas o masculinas,  estas  no suelen ser frecuentes en los que nos consultan.
 En cambio las que provienen de una causa  psicológica como lo son los  casos de trastornos de ansiedad,  fobias,  episodios traumáticos son las que regularmente buscan en la psicoterapia la solución a su problema.
En nuestra experiencia la mayoría de las veces estas disfunciones tienen un origen psicosexual asociado. Es  el caso del vaginismo y la  dispareunia en la mujer y la disfunción erectiva y eyaculación precoz  en el hombre, y  o la erotofobia en los dos. 
En estos últimos casos hemos observado además la incidencia que los factores culturales, religiosos y  cognitivos tienen en la producción de  este  síntoma.
Si bien en este trabajo tomaremos en cuenta todas las variables que intervienen en  la construcción de esta dificultad en la relación  sexo genital, nos focalizaremos aquí en la terapia de las parejas heterosexuales en las que  es el vaginismo de la mujer  lo que impide la penetración.
Por lo tanto aunque no en   todas  las parejas que no pueden consumar el coito, la mujer  padece de  vaginismo, dada la alta frecuencia con que se produce, nos centraremos aquí en el  tratamiento de aquellas en las que  ambas disfunciones se presentan asociadas.
El vaginismo es la contracción involuntaria de los músculos perineales  que impiden la  penetración o la introducción de  algo en su interior. Consiste en la aparición persistente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina frente a la introducción del pene, los dedos o el espéculo.
Es un problema que sufren muchas mujeres y que limita su vida sexual. Suele provocar dolor o dispareunia.
Cada vez que la mujer intenta introducir algo en su vagina, así sea su propio dedo,  los músculos del suelo de su pelvis responden con una contracción de las paredes vestibulares en forma refleja que al impedir su apertura, le hacen creer  que su vagina es un espacio cerrado, inaccesible en el que no hay lugar para nada en su interior.
La contracción involuntaria de las paredes vaginales que se produce al intentar  ingresar algo en su cavidad, provoca una sensación de dolor que realimenta la presión refleja que ella efectúa nuevamente con sus músculos perivaginales, creando así un círculo vicioso de contracción- dolor-contracción. 
Con esta experiencia ella construye la creencia de que le es imposible una penetración sin sufrimiento lo  que refuerza su  miedo al dolor y así se instala  progresivamente un sistema muscular de alerta en la que cada contacto se convierte en una verdadera amenaza a su intimidad.
A nivel somático, hemos podido observar además que la mujer con vaginismo padece de una tensión generalizada en todo su cuerpo más allá de los genitales. 
Y un dato interesante que obtuvimos en nuestra investigación de este fenómeno es que las mujeres con vaginismo presentan también la mayoría de las veces un cuadro de bruxismo mandibular  y un tono muscular elevado en todo el cuerpo y  particularmente a nivel cervical y laríngeo.
Independientemente de su situación somática  es muy común observar en estas mujeres signos de inhibición en otras áreas de la conducta, donde se presentan  a veces  rasgos de timidez, inhibición social, inseguridad, baja autoestima, autoexigencia, culpabilidad, y hasta la presencia de cuadros fóbicos respecto a diferentes situaciones como nadar, conducir un auto, viajar en avión etc.
Nos sorprendió también comprobar la falta de información sexual con la que muchas mujeres cuentan en relación a su anatomía genital.
Hasta en profesionales universitarias encontramos que muchas mujeres tienen, independientemente de su edad, un gran desconocimiento sobre la morfología y funcionalidad de su vulva. La ubicación anatómico espacial  de la misma  no la deja muy disponible a su vista. Consideremos además que la mujer heterosexual no ha tenido tampoco en general contacto visual con otra vulva como suelen tener los hombres con sus genitales y con los de su pareja sexual, por lo que ella los conoce en general menos que su partenaire.
Entre los miedos posibles que manifiesta una mujer con vaginismo,  cuando se indaga un  poco más, están también los referidos al embarazarse con lo que daría en evidencia social o familiar el ejercicio de una sexualidad adulta y o  la experiencia de parir por la que por ende sería necesario atravesar.
Pero una de las características que más hemos podido encontrar en casi todas las consultantes es una educación familiar muy rígida y la mayoría de las veces con una  rigurosa y culpabilizante instrucción religiosa. Generalmente subyacen los mensajes persecutorios y condenatorios de una sexualidad genital placentera que se ponen en contradicción con el mandato social de formar una familia y engendrar hijos.
Curiosamente, por otra parte, no hemos visto, como hubiéramos pensado en el inicio de nuestro trabajo en este área, demasiados casos de mujeres con vaginismo que hayan padecido de abuso sexual, o experiencias relacionales traumáticas, lo que no significa que éstas no suelan dar  también origen a este tipo de disfunciones.
En relación a los varones pudimos observar que también son personas inseguras, con dificultad para tomar iniciativas y enfrentar situaciones nuevas, un poco  tímidos, con poca o ninguna experiencia sexual, y a veces presentan algún tipo de fobia sexual. También  es común que presenten problemas en su desempeño sexual como  eyaculación precoz o  dificultades con la erección.
Con respecto a la relación de pareja, es interesante señalar que lejos de lo sospechado, estas parejas mantienen por lo general una  sexualidad no coital muy satisfactoria y orgásmica.  El juego sexual es variado  y en su diversidad incluye los estímulos orales, manuales y hasta el coito anal.
Además  comparten un sentimiento de complicidad por el secreto sobre su síntoma que los hace sentir más unidos.
También observamos en algunos una actitud sobreprotectora  de uno de los  miembros hacia el otro y es común que los miembros de la pareja mantengan entre sí una relación fraterna.
La demanda de tratamiento no aparece en general por la búsqueda del placer como se podría suponer sino que en muchos casos ante el  deseo de mater-paternidad, sobretodo si la mujer supera ya los 35 años y su posibilidad y capacidad reproductiva comienza a decrecer.
En otras parejas, la consulta aparece porque dicen que no quieren sentirse diferentes o “anormales”.
Otros temen perder a su pareja o que él o ella encuentre otra u otro con quien sí pueda concretar el  coito.
Algunas  veces la amenaza concreta de un integrante de la pareja de abandonar la relación si el otro no hace algo por “curarse” puede motivar la consulta.
También aparecen situaciones de mujeres que nunca han tenido una relación coital o la intentaron tener muchos años atrás sin éxito con una relación ocasional y que luego desistieron de formar pareja y repentinamente conocen a alguien con quien quisieran establecer una relación.
De tos modos, y sobre todo en la mujer  suelen pasar entre dos a quince años entre la aparición e identificación del problema hasta que llegan a consultar.
Pero el problema es que una vez que tienen el diagnóstico no dan con el tratamiento eficaz
En esta cuestión nos hemos encontrado especialmente con muchas mujeres,  que deambularon durante años por   diferentes consultorios de colegas de psicoterapia, o de psicoanálisis y hasta de sexólogos clínicos, que pretendiendo resolver el síntoma con las herramientas propias de sus respectivas disciplinas desalentaron a la consultante a explorar otro tipo de abordaje.
Seguramente el desconocimiento de la existencia de un tratamiento específico de abordaje somático psico sexual para estos casos  pudo haberlos llevado a suponer que con la palabra como recurso terapéutico bastaría para dar solución  al  vaginismo. Entender las causas que lo originaron o modificar las  conductas relacionales  resultantes o contemplar  los  sistemas de pareja y familia que sostienen el síntoma o mismo cuestionar las creencias que subyacen al mismo, en nuestra experiencia, no curan un síntoma que ya está somáticamante  instalado.  
Hemos recibido pacientes que han estado en terapia durante más de diez años en la búsqueda de una solución a su problema pero  si bien han trabajado sobre otros aspectos de su vida, no han logrado poner fin a su vaginismo.
Un trabajo interdisciplinario se impone en estos casos.  La paciente que inicia un tratamiento somático psicosexual podrá continuar con su terapia previa , con el enfoque del que  se trate y el intercambio de perspectivas favorecerá los resultados del tratamiento .
Lo mismo sucede con la consulta ginecológica que  ante la imposibilidad de examinar a la paciente con vaginismo, muchos médicos no especializados en el tema,  cuando en el mejor de los casos le recomiendan hacer psicoterapia, no le indican,  en general por desconocimiento,  un tipo de tratamiento específico con abordaje somático psicosexual.
Por eso para algunas pacientes la consulta ginecológica resulta iatrogénica en cuanto refuerza sus temores sobre la irreversibilidad de su síntoma y para peor  van postergando los  necesarios estudios de rutina para la prevención de enfermedades oncológicas o para dar solución a cualquier otro problema de salud que padezcan a nivel de sus genitales.
Cómo llegan a la consulta?
Teniendo en cuenta  que las parejas con este problema no comparten su situación prácticamente con nadie, es muy difícil que aún cuando hayan logrado su alta, recomienden a otros que padecen del mismo síntoma a que nos consulten. Esta situación torna difícil la posibilidad para los pacientes  de  dar con un profesional idóneo para resolver su  problema.
Afortunadamente las digitalización de la información puso al alcance de cualquiera que lo solicite  los recursos con los que atender diferentes temas de salud. En el caso del coito no consumado, las parejas que quieren mantener su secreto, hoy pueden pedir ayuda  en forma anónima vía internet. Es  así como  he recibido la consulta de la mayoría de los casos que atendí hasta ahora.
Una nota periodística con un testimonio  de una mujer que resolvió por medio del tratamiento este  problema sexual con su  pareja, publicada en un medio de difusión digital para mujeres, resultó ser una vía muy apropiada para que varias otras hayan accedido a  este tipo de tratamiento.
La derivación de los colegas tanto del  área de la salud psicológica como ginecológica son por otra parte fundamentales ya que pueden hacer el diagnóstico para que un tratamiento de este tipo pueda iniciarse. 
Tratamiento
Abordaje
El tratamiento que proponemos integra diferentes perspectivas: somática, psicosexual, psicoeducativa, sistémica, y cognitiva conductual.
Por un lado su abordaje somático,  sea probablemente su aspecto más singular.
La idea de que  el síntoma es la expresión de un cuerpo viviente o soma en el que todas las dimensiones humanas están involucradas, nos permite diseñar estrategias que a través  de ejercicios corporales la mujer se pone en contacto con su historia, sus creencias, sus imposibilidades y sus potencias
Esto significa que el tratamiento se realiza  partir de consignas  corporales auto administradas en la que la terapeuta guía y monitorea a la mujer mientras la misma las realiza durante el curso de la sesión.
Esto ha significado un aporte diferente a las clásicas tareas para la casa prescriptas en las terapias sexuales  tradicionales.
En nuestro abordaje, la presencia de la terapeuta durante la ejecución del ejercicio propuesto en el marco de la sesión  otorga la seguridad y confianza para hacerlo ya que el profesional, con una actitud permisiva y desculpabilizante la habilita a realizar  aquello que hasta el momento le  había resultado tan persecutorio.  El acompañamiento alentador  recibido durante la sesión para alcanzar el objetivo de cada etapa del tratamiento permite que la mujer muchas veces logre con su presencia hacer ese mismo ejercicio que no pudo  realizar  sola en su casa.
La ambientación espacial del lugar en el que se desarrolla la consulta, con música o sonidos relajantes,  luz tenue, y hasta aromas delicados,  participan también de las condiciones necesarias para que las  conductas más favorables emerjan.
La propia voz del terapeuta, su modulación pausada, su bajo volumen empleada en cada una de las indicaciones dadas,  inducen a estados de conciencia no ordinarios propios de la sugestión hipnótica, que inhiben la intervención de conductas defensivas adversas.  
Por otro lado el enfoque psicosexual del tratamiento  integra los recursos  de diferentes tipos de psicoterapias  con los de la sexología clínica. Asimismo la psicoeducación cumple un rol fundamental en el conocimiento anatómico genital  así como en el aprendizaje de nuevas conductas de relacionamiento en la comunicación de la pareja 
Dentro de los recursos de la terapias sexuales cabe mencionar los conocidos ejercicios de palcerización sensorial, la sexoeducación respecto de posturas coitales y cuidados anticonceptivos.
 En cuanto a los aspectos relacionales que participan en la formación de este cuadro, la terapia sistémica de parejas ofrece los elementos necesarios para explorar e intervenir sobre los juegos e interacciones que establece cada uno de los integrantes a través de  entrevistas conversacionales individuales y de pareja de manera regular en diferentes momentos del tratamiento.
También se integran dramatizaciones, juego de roles, y tareas para resolver de a dos en la casa.
La revisión de creencias de las terapias cognitivas son un punto nodal en el tratamiento, cada vez que es necesario reemplazar prejuicios, información falsa y  mitos por  paradigmas más adecuados a la posibilidad de un ejercicio gozoso de la sexualidad.
La implementación de las terapias comportamentales  también aportan al cambio en cuanto se hace imprescindible  el entrenamiento por repetición de las nuevas conductas sexuales aprendidas. La técnica que más se utiliza es la desensibilización sistemática orientada a la dilatación progresiva del espacio intravaginal hasta lograr la total desaparición de las reacciones espasmódicas reflejas.
Otra singularidad de nuestra propuesta es el enfoque  transdisciplinario del tratamiento. Esto significa que además de las disciplinas a integrar arriba mencionadas, será necesario incorporar  conocimientos de otros dominios  como ser la tocoginecología, la kinesiología, la dermatología, la fisioterapia por biofeedback y electromiografía, la  masoterapia, etc.
 El hecho de integrarlos y no sumarlos es lo que le otorga a este enfoque el sentido de “trans” más que de “inter”- disciplinario. Este compromiso implica un permanente intercambio con profesionales de otras áreas  que muchas veces participan del tratamiento en contacto directo con los consultantes y otras veces, exclusivamente a través del diálogo interprofesional que el terapeuta solicita tener con cada uno.
Procedimiento
Designación del o de los pacientes a tratar
Si la consulta la hace la mujer sola, hacemos  primero una entrevista solamente con ella. Allí evaluamos si el problema de coito no consumado tiene como origen principal su vaginismo o si se trata de alguna de las otras causas que mencionamos al comienzo de este trabajo.
 Si ella está en pareja en el momento de la consulta, evaluamos, en forma conjunta, si  lo convocamos  a él para la siguiente sesión.   
Si la solicita el varón de la pareja, y dice que el motivo del la no consumación es el vaginismo de su mujer, el primer encuentro es con los dos y si comprobamos que efectivamente el origen de la dificultad se centra en su vaginsimo,  se continúa con ella sola hasta considerar la conveniencia o no de  integrarlo a él  nuevamente.
No consideramos imprescindible que la mujer esté en pareja durante el tratamiento,  aunque si lo está,  alentamos la participación de su compañero en la forma en que les sea posible a ambos.
Recomendamos a la mujer que en la primera etapa y hasta nueva indicación, realice los  ejercicios para hacer en casa, sin la presencia de su pareja.
También se proscriben los intentos de penetración vaginal coital sin interrumpir  por ello sus actividades sexuales  habituales.
Duración del tratamiento
La duración del tratamiento depende efectivamente de las características de los consultantes. De todos modos, en nuestra experiencia,  el vaginismo se resuelve en un promedio de 8  sesiones. La resolución del vaginismo no implica necesariamente la posibilidad de consumar  una relación sexual coital.
Algunas parejas consiguen concretar el coito al final de dicho período y otras llevan unas dos o tres sesiones más para lograrlo.
Algunas mujeres que no están en pareja estable y sólo tienen contactos ocasionales, esperan una  situación favorable para experimentar con otro su habilidad  recién adquirida para una penetración coital.
Hay quienes resuelven su problema de vaginismo pero sus parejas no pueden consumar de todos modos por otros motivos y hay algunos varones que no quieren asistir al tratamiento desde el inicio y no están dispuestos a practicar lo aprendido con ellas siguiendo las pautas propuestas para hacerlo posible.
También hubo casos  en que una vez resuelto el vaginismo, la mujer decidió dejar a su pareja estable que se mostraba reticente  a participar, para hacer la experiencia con otros hombres más dispuestos a los que empezó a frecuentar.  

Etapas del tratamiento  
El tratamiento consta de tres momentos:
1-Se comienza por una primera entrevista psicoesxual individual y o de pareja en el consultorio terapéutico, en la que se presenta la problemática y se hace un primer diagnóstico.
Si se confirma el vaginismo, se continúa con la descripción del síntoma a través de información  y sexoeducación.
Se les proyecta un video  que muestra la experiencia de una pareja con coito no consumado a causa del vaginismo, y se les muestra un posible modelo de tratamiento paso a paso.
 2- Se continúa con sesiones individuales en un segundo espacio, el gabinete, con la mujer sola, lo  que describiremos más adelante  en detalle.
Estas pueden ser de entre 6 a 12 sesiones, según la situación de la que se trate, siempre seguidas de indicaciones con ejercicios para realizar en la casa.
3- Una vez resuelto el vaginismo se invita a la pareja a participar de una sesión en el  gabinete  donde juntos y sin la presencia del terapeuta, ella le muestra lo aprendido  y lo guía a él en una práctica asistida.

Desarrollo de las sesiones de terapia del vaginismo
Se comienza en un consultorio de encuadre informal, sin escritorio ni sillas, sentadas sobre almohadones en el piso, donde se le presenta el  modelo de trabajo somático vivencial con compromiso corporal y emocional buscando de construir un  vínculo de confianza con la consultante.
Se hace una anamnesis de su  historia familiar y psicosexual y luego de hacer una revisión del esquema corpo-genital y de dar información somato-anatómica, se establece el contrato y dinámica terapéutica: sesiones de una hora semanal más la realización de  tareas para  la casa.
Luego se le propone una visualización para que entre  en diálogo con su vulva en la que se le solicita recorra su historia sexual como mujer. Allí se pesquisan posibles situaciones traumáticas de abuso o de otro tipo por las que pudo haber atravesado y que no fueron relatadas al tomar la historia clínica, así como otras posibles experiencias placenteras . Se completa con un dibujo proyectivo de su vulva hoy. Y de cómo estará cuando resuelva el problema.
 Se le solicita firmar un consentimiento informado que habilita a la terapeuta a presenciar los ejercicios autoadministardos que la mujer realizará en sus genitales durante la sesión.
Se continúa luego con las sesiones que hagan falta en el gabinete provisto de camilla con almohadillas para regular posición de la cabeza y las piernas, luz tenue, música de relajación. Allí se despliegan una serie de herramientas provenientes de las disciplinas corporales como ser   masajes, ejercicios respiratorios, emisión de sonidos liberadores, movilizaciones corporales, sensopercepción, localización y ejercitación de la musculatura perineal.
Es muy frecuente encontrar bloqueos corporales asociados. Estos se alojan en mandíbulas dando lugar a bruxismos,  o en cervicales, cuerdas vocales, aductores y glúteos.
Para liberar estas tensiones utilizamos ejercicios de vocalización y respiración con exhalación sonora en los que alentamos a la mujer a emitir el sonido de una A  en el momento de la expiración entreabriendo los labios de su boca mientras imagina  que también lo hacen los de su vulva.
Resulta muy útil presentar y completar gráficos de genitales femeninos así como hacer una  observación de  fotos de diferentes vulvas.
También puede contribuir al conocimiento y familiarización con su vulva la toma de una selfie de sus genitales  para luego dibujarlos y colorearlos marcando zonas de mayor o menor sensibilidad.
Además se les enseña un automasaje vulvo perineal y se practica la  auto observación con espejo de los ejercicios de contracción y relajación del suelo pélvico para constatar  su correcta o inversa ejecución. 
Estos ejercicios conocidos como ejercicios Kegel, por el urólogo americano que les dio su nombre al diseñarlos para sus pacientes con problemas de incontinencia por los años 1955, consisten en una secuencia de movimientos de contracción y relajación muscular de 5 segundos cada una a practicar durante unos 5 minutos diarios.  
Se comienza con la autointroducción de su dedo en el orificio vaginal mientras efectúa una fuerte contracción con su posterior de relajación del interior de su vagina. Esto le permite comprobar como feedback, el espacio disponible en su interior.
Para facilitar la relajación de los músculos perineales, se puede utilizar además un  vibrador, que la mujer apoya sobre su mano  o apoya directamente sobre su periné.
Se utilizan además otras recursos como tutores de tamaños crecientes,  y vibradores.
La terapia busca una desensibilización sistemática y progresiva a la experiencia de dolor coital.  
Cuando ya es posible introducir vaginalmente el primer tutor, se incorpora el uso de un equipo de biofeedback o retroalimentación.   El equipo de Biofeedback monitorea funciones biológicas de las que habitualmente no tenemos conciencia. Capta mediante sensores, la señal producida por el organismo  lo que nos permite tener información simultánea de nuestra propia respuesta  fisiológica. Al conseguirlo, podemos controlarlas, manejándolas voluntariamente o modificarlas.
Al poder medir y observar en pantalla la respuesta fisiológica del piso de la pelvis es posible reconocer las contracciones  musculares involuntarias que se efectúan en forma refleja  como suele darse en todos los casos de vaginismo.
Cuando se logra la penetración con el dilatador más grande se prueba la introducción del dildo en diferentes posiciones coitales.
Luego de cada sesión se promueve la comunicación e intercambio verbal de las experiencias y se establecen los ejercicios de tarea para realizar en su casa así como se les otorga material bibliográfico.
En cada nuevo encuentro se realiza una  evaluación de la tarea prescripta y de  las dificultades y o logros para realizarla.  
Si existe la posibilidad o la necesidad, se intercalan entrevistas en pareja y ejercicios para hacer de a dos en intimidad.
Se les instruye en la confección de sus propios tutores de dilatación o se les sugiere  la implementación de vibradores de venta libre en sex shops especializados en el problema.
La literatura o filmografía erótica sirve para mantener a las consultantes en  contacto con el placer, que de todos modos en general logran mantener a pesar  de esta disfunción.
Se le solicita, si aún no la ha realizado, una  consulta ginecológica  o de algún otro profesional con los que trabajamos transdisciplinariamente en esta especialidad.

Incorporación activa de la pareja a la Terapia
Una vez alcanzado el objetivo de poder introducirse  vaginalmente el dilatador de mayor tamaño, se invita a la pareja al espacio del gabinete, sin la presencia del  terapeuta, para que ella le muestre  cómo lo hace.
Se les propone luego un ejercicio  en tres tiempos. Primero ella se introduce el dilatador con la mano mientras él la acompaña apoyando la suya sobre la de ella. Luego es él quien le sostiene dilatador mientras ella lo guía con su mano a su tiempo y forma  y finalmente él le introduce y retira el dildo imitando los tiempos que ella empleó para hacerlo  pero esta vez sin la participación manual de su compañera.
Una vez lograda la penetración con el tutor,  prueban  la penetración del mismo en diferentes posiciones coitales teniendo en cuenta los hábitos sexuales de cada pareja. Se privilegian las preferencias y posibilidades posturales de ambos miembros. Se eligen aquellas posiciones en las que la mujer sienta que pueda calibrar el tiempo y la profundidad de la penetración.
Si la pareja esta bien dispuesta, se les puede  proponer hacer estos ejercicios  directamente solos en su casa, pero el marco del espacio terapéutico es muchas veces necesario para que la mujer se sienta lo suficientemente segura y confiada como para intentarlo  hacer con su pareja.  
Una vez superada esta etapa, se levanta la proscripción coital, y se les sugiere comenzar a probar una relación sexual que incluya la penetración, sin descuidar una adecuada y prolongada estimulación corporal previa con  juegos y caricias. Se le sugiere de todos modos a la mujer que previamente se introduzca el dilatador utilizando abundante lubricación.
Se les anticipa que pueden necesitar varios intentos  hasta lograr consumar el coito por lo que es necesario que se tomen su tiempo.
Se consideran los métodos anticonceptivos a usar así como se recomienda el uso de preservativo consensuado por ambos.
Consumación
Cuando la pareja logra consumar una relación coital, les proponemos que organicen algún tipo de celebración con la que a modo de “rito de pasaje”, establezcan un antes y un después de ese momento que seguramente se transformará en un hito en sus respectivas historias de vida. Una vez lograda la penetración,  la tarea terapéutica se orienta a que recuperen  el placer dentro de las relaciones coitales.

Consideraciones generales
Desánimo, ansiedad, miedo, impaciencia individual o de la pareja, angustia, frustración y ambivalencia entre querer y no querer consumar, son sólo algunas de las emociones habituales que se presentan durante el tratamiento.
Es muy importante ir monitoreando la actitud de la pareja en relación al proceso de la terapia. También conviene proscribir las relaciones coitales hasta que la mujer no esté del todo lista para encararlas, para evitar nuevas frustraciones entre los miembros de la pareja.
Resulta recomendable mantener una comunicación frecuente entre semana con la paciente vía e-mail.
Esto contribuye a evitar deserciones, o resistencias que se expresan a veces con  inasistencias a las sesiones convenidas.

Compartiendo la experiencia con otras mujeres
Un encuentro grupal entre mujeres con vaginismo puede resultar muy útil para el intercambio de experiencias.
Sugerimos hacerlo cerca de la mitad del tratamiento para que cada una haya ya tenido la posibilidad de explorar sus propios recursos.
Si bien resulta difícil reunir a pacientes con estas características, por el secreto en que mantienen su síntoma, el conversar con otras que también lo padecen, les alivia mucho la angustia.
Resultados
Las tasas de éxito en el tratamiento del coito no consumado por vaginismo son muy altas. Representan más de un  90 % de las parejas atendidas con este modelo.
En nuestra  experiencia, muchas de ellas se embarazan pronto y mantienen una vida sexual coital satisfactoria.
De todos modos, hay quienes desertan o interrumpen por algunos meses las sesiones.
Vaginismo secundario
Si bien la mayoría de nuestras consultantes por vaginismo nunca han tenido una relación coital previa, hay mujeres que han mantenido relaciones coitales alguna vez en otra época de sus vidas pero en determinado momento ya no pueden tenerlas. A esto se llama  vaginismo secundario.
Es el caso por ejemplo de la mujer que estuvo en pareja y  hasta tuvo  hijos, pero después de una separación o por viudez deja de mantener relaciones coitales por años hasta que se enfrenta con una posibilidad, quiere intentarlo y no puede.
Hasta hemos atendido alguna mujer que aún embarazada por alguna relación casual ya que no mantenía relaciones coitales con su pareja, queda embarazada y viene a tratamiento porque teme pero quiere poder parir vaginalmente.
También sucede con algunas mujeres en la menopausia que por deficiencia hormonal sus paredes vaginales están debilitadas  y el dolor que les produce la penetración va construyendo un reflejo de contracción perineal que hace imposible el coito
Conclusiones
Este modelo de Terapia del vaginismo que permite resolver el síntoma localizado en una zona del cuerpo de la mujer, abre nuevas potencialidades para su salud y su crecimiento personal produciendo cambios en su cuerpo,  en su relación de pareja y con todo su entorno. 
 Los resultados  positivos en los tratamientos realizados son  profesionalmente muy gratificantes por el reconocimiento que nos devuelve la mujer y la pareja frente al cambio que representó en sus vidas la resolución de  su problema.
En mi tarea profesional además ha significado integrar mis diferentes especialidades como  Psicóloga, Sexóloga, Somatoterapeuta, y en Psicoprofilaxis perinatal .
Además me ha permitido  ampliar los recursos con los que tradicionalmente ya cuentan los ginecólogos, psicólogos  y sexólogos para el tratamiento del vaginismo y el coito no consumado cuando el cuerpo y la palabra solas no bastan.
A continuación transcribimos dos testimonios, uno de una mujer y otro de un hombre que participaron de nuestro tratamiento.
Testimonios
Mujer 24 años
Antes de comenzar a contar mi experiencia querría aclarar algunas cuestiones de mi vida personal. Tengo 24 años y hace 7 que estoy de novia. Si bien antes de mi actual pareja tuve otros novios, nunca pasaron de un par de besos adolescentes. Con mi pareja tenemos una muy buena relación, nos amamos y conocemos mucho. Creo necesario decir esto para dejar en claro que no hay nada en nuestra relación que pueda impedir que tengamos relaciones sexuales. En nuestra intimidad todo siempre iba bien hasta llegar al momento de la penetración. Cuando él me tocaba yo sentía que algo se cerraba y que por más que yo intentara relajarme, no podíamos avanzar. Luego de varios años de intento, de desilusiones y de visitar a la ginecóloga, quien me sacó la duda de no tener un problema o impedimento físico, decidí ir más allá. Comencé buscando en Internet, donde descubrí que no era la única que pasaba por esto y que tenía solución. En la búsqueda me encontré con el nombre de Viviana Tobi, psicóloga, sexóloga y psicoterapeuta corporal. Comencé a ahondar más en su trabajo y luego de leer artículos y conocer su lugar de trabajo por medio de la web, decidí llamarla. En Octubre de 2012 tuve mi primer encuentro con ella. Antes de llegar estaba muy nerviosa. Soy muy reservada y me cuesta bastante poner en palabras lo que siento. Al entrar al lugar me recibieron de la mejor manera y Viviana me hizo sentir muy cómoda. Luego de una hora de charlar con ella y contarle mi situación, me tranquilizó diciéndome que podía ayudarme. Solo necesitaba estar decidida a avanzar, a entregarme a sus prácticas y sobre todo a poner el cuerpo. En los primeros encuentros Viviana me contó acerca del vaginismo, dificultad de realizar el coito debido a la contracción involuntaria de los músculos de la vagina. Me mostró videos e imágenes que me permitieron entender qué era lo que me estaba sucediendo y me enseñó un ejercicio de respiración para reeducar mis músculos y poder conseguir la relajación voluntaria de los mismos. Luego de pocos encuentros llegó la hora de pasar a la práctica. Viviana me presentó tutores de distintos tamaños que se van introduciendo en la vagina de menor a mayor a medida una vez que una está preparada para hacerlo. El primero de ellos era de un tamaño menor a un tampón. Por cierto, yo jamás había logrado colocarme uno. Yo sentía miedo, porque creía que era imposible que eso ingresara en mi vagina. Lo llevé de tarea a mi casa. Me preparé, intenté relajarme y comencé con la práctica. Si bien no pude introducirlo por completo, luego de varios intentos, con ayuda de Viviana y por mi cuenta, lo logré. En cada encuentro intentábamos avanzar y progresar en la práctica. Quiero aclarar que me costó mucho llegar al punto en el que estaba cómoda a la hora de introducir un tutor ya que lleva práctica y trabajo. Pero una vez que lograba pasar a un nuevo tutor y que los pliegues de la vagina se acostumbraban a un nuevo tamaño la sensación de “dolor” que sentía, desaparecía. Viviana me enseñó algunos trucos, además de la respiración, para que el momento no fuera incómodo para mí, como utilizar vibradores y cremas o aceites. Creo que la solución se fue dando con la conjunción de respiración y relajación, tutores y, sin duda, práctica constante. Por otro lado, a medida que el tratamiento avanzaba, Viviana me mostró un aparato que mide la contracción y la relajación de los músculos de la vagina. Una vez que logré introducírmelo pude ver, a través de una máquina, cuan contraídos estaban mis músculos y con la práctica pude ir relajándolos voluntariamente.
Luego de unos meses de tratamiento logré el momento tan esperado con mi pareja. Si bien nos costó bastante, no sufrí el dolor que pensaba que iba a sentir. Las cosas se fueron dando y fue maravilloso. Tres meses atrás no hubiera imaginado avanzar tanto… Había estado siete años intentando algo que pude solucionar en pocos meses. Por mi experiencia personal considero esta terapia excelente y la recomiendo a aquellas que pasan la misma situación que viví yo. Es un proceso difícil pero muy efectivo y si bien hay altos y bajos durante el tratamiento, todo lo vivido fue positivo para mí. Posteriormente a haber logrado tener relaciones sexuales con penetración con mi pareja Viviana nos invitó a ambos a tener una charla con ella para contarle nuestra experiencia a lo largo del proceso. Creo que esa instancia nos sirvió mucho a los dos para avanzar un poco más. Planteamos dudas, intereses y Vivi nos ayudó a relajarnos aún más, probando cosas nuevas. Considero que ese encuentro consolidó más nuestro camino. Ambos estamos muy felices de habernos cruzado con Viviana Tobi y su equipo!!!Solo hace falta animarse J

Varón 40 años
Considerás que la imposibilidad de tener relaciones sexuales sin penetración con tu pareja era un problema para vos?
Sí.
Por qué?
Porque nos frustraba sexualmente y no nos permitía intentar tener familia.
Cómo calificarías tu nivel de satisfacción sexual con tu pareja antes de haber logrado la relación sexual coital?
De 1 a 10, 5.
Cuánto tiempo transcurrió hasta que buscaron una solución?
Unos 10 años.
Sabías  que para el problema que tenían existía un tratamiento?
Conocía el término Vaginismo, pero no conocía que lo había  hasta haberlo encontrado.
Pensás que el problema era de ella, tuyo  o de la pareja?
No, de la pareja definitivamente
Quién tomó la iniciativa para hacer la consulta?
Yo.
Si fue ella quien decidió hacerlo, qué sentiste cunado ella te contó que iba a iniciar el tratamiento?
Cómo te sentiste durante el proceso de terapia ?
Bien, con la certeza que iba a funcionar.
Cómo participaste?
De manera pasiva en cuanto a las relaciones sexuales, dejando que ella manejase todo; y acompañando emocionalmente, interesándome en lo que consistían las sesiones y como  progresaba.
Te hubiera gustado participar de otra manera?
No, me pareció adecuado.
Qué es lo que sentiste que más contribuyó a resolver el problema?
El que la terapeuta le haya transmitido la seguridad que necesitaba mi pareja.
En qué sentís  que cambiaron las relaciones sexuales a partir de la posibilidad de haber concretado el coito?
En que ya no estaba presente la presión de saber que ´no podíamos´. Mucho más relajados y redescubriéndonos.
En qué sentís que cambió la relación de  pareja?
La relación de pareja no cambió, porque no se había dañado. Sigue siendo igual que antes
Con quién compartiste la situación por la que estaban pasando?
Con un compañero de trabajo.





Viviana Tobi
Buenos Aires – Argentina



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